ご依頼(個人様)

私は、サービス内容・価格に同意のうえ、PDR West Japanにエンバーミング処置と国際搬送を依頼します。

----------A.ご依頼者様について----------

1.お名前

2.性別

男性

女性

3.故人との関係(続柄)

4.国籍

5.ご住所

6.お電話番号

7.メールアドレス

----------B.故人について----------

1.故人のお名前

2.故人の性別

男性

女性

3.故人の職業・勤務先名(学生であれば学校名)

4.故人の生年月日

5.故人の宗教

6.故人の日本国内のご住所(郵便番号含む)

7.故人のパスポートの有無

パスポート有り

パスポート無し

8.故人のIDカードまたは身分証明の有無

IDカードまたは身分証明書有り

IDカードまたは身分証明書無し

----------C.搬送先のご遺族について----------

1.ご遺族のお名前(代表者)

2.故人との関係(続柄)

2.ご遺族のご住所

3.ご遺族のお電話番号(携帯番号)

4.ご遺族のメールアドレス

5.ご遺族のIDカードの有無

IDカード有り

IDカード無し

6.ご遺体のお受取りを希望される空港名

----------D.お支払い方法について----------

※お支払いは基本的に全額前払いとさせていただいております※

Paypal経由によるクレジットカード払いでの請求を希望します(※取扱手数料を含めての請求になります)

故人が加入していた保険からの支払いを希望します

銀行振り込みを希望します(※振込手数料はご負担ください)

プライバシーポリシーが適用されます。

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